癌治療に従事する看護士は、抗がん剤を扱うことで癌になっている

なんと皮肉なことだろう。確かに抗がん剤の扱いは慎重を期するものである。我々のクリニックでもなるだけ手袋をして、清潔操作を行っている。これは清潔に操作して患者さんにメリットがあるだけでなく、抗がん剤を扱っている医療者にとっても大切なことである。
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http://seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2012327665_chemo11.html

救命薬は、公衆衛生従事者を殺している可能性がある

化学療法薬を扱う看護婦、薬剤師と他の人は、病気になっていた。薬が実際に癌を引き起こす可能性があることを示す複数の研究にもかかわらず、連邦政府は勤務中に安全装置を必要としない。

Ｃ・スミスによって

化学療法薬が彼女の体にしたたったので、スーCrumpは警戒を強めた。彼女は、治療が粗いということを知っていた。彼女は、彼女が薬剤師として化学療法を混合することに23年を費やした病院で、癌患者の損なわれた身体と有望な顔でその署名無数の時間を見た。

これと同時に、彼女はそれらの同じ薬 ― 彼女が薬をスウェーデンの医療センターの薬剤師として、そして、他で調合する間、「間接化学療法」の形状として経験される ― がまず第一に、彼女の癌を引き起こす可能性があったかどうか疑問に思った。

計画的に、化学療法は毒である。それは、第一次世界大戦で兵士に対して最初に使用される致命的なマスタードガスから降りた。

強打は、彼女が彼女の手との彼女自身の戦いをするということを知っていた。彼女は、彼女の21歳の娘、チェルシー、卒業生大学を見るのに十分長く生きたかった。

そして、彼女は他のことを望んだ：彼女は、若い薬剤師と看護婦が彼女の話に注意を払うことを望んだ。

強打（その人は55歳で9月に膵臓癌で死亡した）は、自発的な安全なガイドラインさえ適所にある前に、仕事に関する長い間化学療法薬剤に慢性的にさらされた何千ものヘルスケア従事者のうちの1人であった。

現在、それらの労働者のいくつかは、労働衛生スペシャリストが何十万人もの患者に耐用期間を取っておいたそれらの同じ劇薬への暴露との関連があることができたと言う癌と診断されている。

進行中の汚染と暴露量を文書化している複数の研究にもかかわらず、InvestigateWest調査は、連邦職業安全衛生管理局（OSHA）が仕事場でこれらの毒素への暴露を管理しないことを発見した。

1970年代としての遠い背部としての研究は、特定の癌の増加した率を看護婦と医師にリンクした。専門家がそれが看護婦、薬剤師、技術者と、ますます、獣医師さえ近くにそれらを入れられる薬、偶然の流出分、スプレーと穿刺を混合して、加えるので、そうであると考えている労働衛生、危険な薬との頻繁な接触。

安全予防措置についての知識にもかかわらず、米国の疾病管理センター（CDC） ― 製作中の10年と日付まで最大であるもの ― からのちょうど完了された検査は、化学療法がそれが使われて、場合によっては、それを扱う人々の尿でまだ見つかっているワークスペースを汚染し続けることを確認する。

化学療法薬剤は、1980年代中頃から、OSHAによって危険であると分類された。危険な薬は、知られているか、癌、流産、出産時欠損または他の深刻な健康結果を引き起こすと思われるそれらである。

ヨルダンBarab（OSHAのための副副労働長官）は質問に対するInvestigateWestからの書面での反応で機関には仕事場-薬暴露量を調整するために資源がないと言った、しかし、それは問題に関心がある。

OSHAには罰金または制裁（その「一般のDuty」条項によって以外の）で安全な診療を実施する制御権限がない－彼らがそれらに関する何かを見る場合OSHA検査官が雇用者に警告することを認めるどんな場合にも対応可能な法規。

InvestigateWestによって情報公開法から得られる文書によると、それらが危険な薬を扱うために、OSHAは病院、クリニックと歯のおよび獣医学オフィスを含むどんな健康管理機関でもあげるために、10年で一度だけ一般Duty条項を使用した。

「他のいかなる占領集団も、（そのハンドル）それほど多くの既知のヒト発癌物質でそこではない」。と、トーマス・コナー（国立職業保安・健康協会（NIOSH）をもつ研究生物学者）が言った。コナーは労働者の上で化学療法薬剤の作用を研究することに40年を費やして、最新の検査に関する筆頭著者のうちの1人である。

個人の癌を特定の暴露まで追跡することは、難しい。安全擁護団体がより厳しい規則を得るそれらの努力で妨害されたことは、主要な理由のうちの1つである。

しかし、それらの順位∥誰増加した安全のためのシンボルが薬剤師ブルース・ハリソン（セントルイスの）とカレン・ルイス（ボルチモアの）を含むことを似合った;獣医師ブレット・コルド、スコッツデールの、アリゾナ;そして、看護婦サリー・ジャイルズ、バンクーバー（B.C.）のうち

Crumpの様に、あるいは、ルイスのケース（前癌状態）では、彼ら全員は、結局癌にかかった。コルドは、35歳で4年前診断された。ジャイルズは彼女の40年代にいた、そして、診断されるとき、ルイスとハリソンはそれらの50年代にいた。ルイス以外はとコルドは、現在死亡する。

初期の暴露

2009年5月の午後に、Crumpは彼女のレドモンド家の近くの喫茶店に位置して、現在、扱うヘルスケア従事者のために危険であると考えられる化学療法薬のリストを読んだ。彼女は、ページの下で彼女の指を走らせる。それは、長いリストである：シクロホスファミド、ドキソルビシン、フルオロウラシル、メトトレキセート。そして、リストは進行した。

「はい、私はそれらの全てで働いた」と、彼女が言った。薬剤師がスプレーと化学療法汚染を含むために調理台の上に特別な保護「フード」を使用する前に、強打は1980年代初期にスウェーデンの医療センターで始まった。彼らは、ガウンまたは手袋を使用しなかった。

彼らには、彼らがそうしなければならないと思う理由がなかった。時々、薬は調理台の上に崩落する。

「我々はそれをふき取って、ゴミを挿入する（タオル）」と、彼女が言った。

大部分の化学療法はバイアルの中に来て、プラスチックIVバッグに変えられる。時々、彼らがバイアルに穴をあけたとき、スプレーがある。他の薬はアンプルの中に来た。そして、ガラス容器が一回の注入のために大きさを設定された。「私はそれの首をファイルして、そして本当に急速に噛みつく」と、彼女が言った。「たいへん時間のうち、私は切傷があった。」

「感覚が ― ほとんど蒸気またははねかす音が何であれでない ― その時にそれが皮膚を通してのそのような低い暴露であったということであったが、それは意味がなかった。」

それはそれから一般の姿勢であった－さて、と、メリッサMcDiarmid博士（メリーランド大学の労働衛生の責任者）が言った。

「それほど多くの人々は考える：それは、ちょうど『ほとんどビットでないである。』、Theyはそれが多少、有毒で、生物学的にとても吸収されるようになっている何であると理解しない。」

無言の脅し

デンマークの伝染病学者は、腫瘍学看護婦と、後で、医師の間で最初に白血病の有意に増加したリスクを報告するために、1980年代後期を通して1940年代から癌-レジストリ・データを使用した。昨年、92,000人以上の看護婦に関するもう一つのデンマークの研究論文で、胸部、甲状腺、神経系と脳ガンのために高いリスクが明らかになった。

「政府によるごくわずかな注意ででなくしか、それは長期間無言の脅しであった」と、サービスEmployeesインターナショナル連盟（SEIU）（全国的に看護婦を代表する労働組合）のためのビルBorwegen、労働衛生と安全ディレクターが言った。

「彼らが扱われるように、我々に関する。これらの薬剤を標本抽出する方法に関する情報のそのような不足が、ある。人々は、表面を掃除する方法を知らない。」

空中で、または、表面上へ分散するとき、化学療法薬剤は見えない、掃除するのが困難な、持続性の、容易に広げられるおよび、遺伝的損傷を引き起こすことができる。床と、キーボードで、調理台とごみ入れとドアノブの上で、彼らは製造業者から出荷される薬バイアルの外側で見つかった。

セス・アイゼンバーグ（シアトルCancer Care Allianceに取り組んで、安全問題について全国的に看護婦と話す腫瘍学看護婦）仕事場の汚染で言う「脅威を２倍にしなさい。」

「それは、検出するのが困難である」と、彼が言った。「そして、排除するのが困難な。」

NIOSH（CDCの分割）の研究者に非常に関した。そして、彼らがリスクの大きい薬を扱って広範囲な警報を出された。

ガイドライン（2004年に発表される）は、厳しい予防措置（不浸透性の化学療法ガウン、倍をグローブでつかむこと、精巧な「閉じた系」装置の使用と専門換気フードの使用を含む）がシールドと人工呼吸器、「クリーンルーム」と他の予防措置に直面すると主張する。

しかし、警報で概説されるNIOSHガイドラインは、任意である。

それは間違っていると、McDiarmidが言った。「我々は、もはやこれらを任意にしてもらうことができない...我々は、ここのものを言うヒト発癌物質である。」

処置における変更

10年Crumpの経歴に、化学療法暴露に関連した健康効果の報告はヨーロッパの表面に始まった、そして、ヘルスケア従事者は基本の安全処置を採用し始めた。

スウェーデン語の彼女の薬局マネージャは深刻に警告を受けて、特別な通気されたフードをワークスペースに取り付けた－その時に最高水準の技術と考えられた。

トラブルはそうだった、フードは化学物質を汚染物質をそれらから吹き飛ばすことによって無菌に保って、フードから戻るように設計されていた。それはフードの外側に立っている労働者がまだ露出していることを意味したと、Crumpが言った。

ラニーTurayはCrumpと同じ薬局で働いて、同じ経験の多数を思い出した。彼は、現在スウェーデンのCancer研究所で薬局手術を管理する。

安全な診療は、長年にわたって進化した。スウェーデン語は、現在化学療法を混合するために特別な専用の領域があって、労働者に戻って空気にもはや吹きつけないフードの異なる型を使用する。労働者は特別なガウン、手袋とそでを着用する、そして、彼らは周辺の伝播から化学療法を遠ざけるために他の予防措置をとると、彼が言った。

しかし、Crumpはそれらの初期の、進行中のコマが彼女と彼女の仲間がかかった癌に関与したかどうか疑問に思った。薬局技術者 ― 彼女が多くの化学療法を混合した誰か ― が脳腫瘍のうちの29歳で死亡したあと、彼女は最初にびっくりすることを思い出した。同じ時間ごろ、数人の同僚は、流産を経験した。

その時間から、多くの研究は、化学療法薬品への暴露と流産、出産時欠損と出産時低体重を含む逆生殖の効果の間の関係を示した。

7,500人の看護婦（学術誌Oncology Nursing協会で報告される）の2005の調査で、25歳以前に化学療法を扱った看護婦で、不妊性と流産との有意な関連が明らかになった。

彼らが日につき化学療法の9つ以上の量を与える場合、看護婦（その人は時々それらの衣類の上に化学療法薬をこぼすか、それらの皮膚にそれをはね散らす）には早産のより大きなチャンスがあった。調査でも、化学療法を準備している間、しばしばのように手袋を使用しなかった看護婦がより学習障害で小児がいそうなことが明らかになった。

「現在、私の年齢についてのすべてのこれらの人々は、癌 ― 頸部（卵巣の）前立腺の（子宮内膜）脳 ― にかかっている」と、Crumpが言った。「我々の全ては、かつては、化学療法で作用した ― よく、我々が不思議に思った ― 接続があるか？」

安全性を押し上げること

スウェーデン語（Crumpの元雇用者）はその労働者を保護するための若干の高度な手段をとったと、Turay（腫瘍学薬学手術のマネージャ）が言った。

「スーCrumpは、彼女が今日何を見るかについて確認してうれしい」と、Turayが言った。「彼女は、また、そうする、私は思う、私が言っているものに擬態しなさい...∥我々が、治療と治療のより安全な提供者のより良好な提供者であるために長足の進歩を遂げた。」

シアトルCancer Care Alliance博士を含む若干のより大きいアカデミックな癌治療センターテキサスのアンダーソン癌センターとユタのHuntsman Cancer研究所は、また、労働者を暴露量から保護するために閉じた系技術装置（CSTDs）の使用を含む安全予防措置をとった。

装置（それは治療の費用に化学療法服用につき最高約15ドルを加える）が、法律によって必須でなくて、これらの薬が使われるすべての設定で、まだ広く使われるというわけではない。安全専門家はそれらを使用することがエアバッグを車に加えるようであると言った－彼らは安全性の層を加える。

「一般的に言って、CSTDsの採用者であったのは、より大きなアカデミックな機関である」と、アイゼンバーク（安全問題に関して全国的に相談するシアトルCancer Care Alliance看護婦）が言った。「残念なことに、より小さい地域に密着した施設（そして、医師事務所）は、主にそれらの使用を無視した。」

看護、薬学、輸送と化学療法無駄の浄化に関係する550万人以上の労働者が、いる。それらの ― 専門家が、推定する ― 約200万は、実際に化学療法を混合するか、分配する。それは、汚い仕事でありえる。彼女が看護婦が彼女自身の上に1本の化学療法薬の内容をこぼして、激しく病気になるのを見たあと、McDiarmid（労働衛生の専門家）は興味を持っているようになった。

それらの数は増大する;集団が熟成するにつれて、癌患者の集団は次の10年に50パーセント上がると予測されている。より多くの人々は、備えて、それらの治療を加えることを要求される。そして、より多くのそれらの人々は、たぶん非病院設定（例えば外来診察室または個人の家）にある。

加えて、化学療法薬は、より広いアプリケーションを関節炎、多発硬化と他の疾患の治療で発見した。例えば、メトトレキセートは関節炎のような自己免疫疾患を治療するのに用いられる、そして、アザチオプリンとミトキサントロンは多発硬化症を治療するのに用いられる。

そして、獣医師はますます、動物を治療するためにこれらの薬を使用している。そして、化学療法と接触して獣医のオフィスで働く人々を置く。

一般薬は治療をペットの所有者のためにより入手可能にしたと、コルドが言った。そして、彼が甲状腺癌と診断されたあと、その人は安全専門医になった。

コルドは、彼が、彼が話した多くの獣医師のように、その危険性を理解することなく化学療法を扱うと言った。より多くの安全情報は人間の医学の開業医が利用できるようにされると、彼が言った。

「我々は、ひびを通り抜ける。」

確率を打つこと

2009年6月の陽がさんさんと降り注ぐ日に、スーCrumpには行いのリストがあること。Sheは、彼女の娘（チェルシー）に抵当について教えて、個人資産運用コンサルタントと指定を予定する必要がある。彼らは、古い写真のボックスを通過している。

「私は、実際的な思想家である」と、彼女が言った。「そして、私はこれについて実際的である。」

これによって、彼女は膵臓癌を意味する。膵臓癌は、厳しい予後をもたらす。それが診断される頃には、硬化するには典型的にあまりに遅い。

強打は、すでにさまざまな予後 ― 3～6ヵ月、そして1年までの6ヵ月 ― より長生きした。今は1年以上であった。強打は、それを全くの癇癪のものであると考える。「私は、スコッチとアイルランド語である」と、彼女が言った。「私のおとうさんは、常に、私がしつこいものの2種類であると言った。」

しかし、癌は水準測量手である、そして、彼女の腫瘍マーカは進行中である。彼らは、二、三ヵ月で４倍になった。

最後の落下によって、癌はその最終的な攻撃に関してあった。

チェルシーCrumpは、彼女のおかあさんの世話をするために、学校から学期を取り去った。

スーCrumpは終わりまで扱いにくかった。そして、数回彼女の予想される死亡を逃れた。彼女は、彼女が一人で掃除した土地で、彼女が建設したレドモンド・ホームで、彼女の最後の時代を過ごした。彼女はついに屈服した。そして、9月13日の彼女のリビングルームで、彼女の家族と彼女の最愛のイヌによって囲まれた。

まもなく彼女が死亡する前に、彼女は彼女が彼女の経験について話すことが新しいヘルスケア従事者をもう少し注意を払わせることを望むと言った。

「安全な場所は、再び訪れられる必要がある」と、彼女が言った。「人々は、十分にまじめにこれをしない。」

そして、彼女は約束を彼女の娘から抽出した。

彼女の母が死亡した直前に、チェルシーCrumpは彼女が学校に戻って、彼女が始めたジャーナリズムで程度を終えると約束した。

彼女も、彼女が彼女の母の話を共有すると約束した。

Ｃ・スミス（InvestigateWestと元シアトル・ポスト‐インテリジェンサー医学リポーターの共同創設者）に、csmith@invw.orgで達することができる

Sue Crump braced as the chemo drugs dripped into her body. She knew treatment would be rough. She had seen its signature countless times in the ravaged bodies and hopeful faces of cancer patients in hospitals where she had spent 23 years mixing chemo as a pharmacist.

At the same time, though, she wondered whether those same drugs — experienced as a form of "secondhand chemo" while she mixed the drugs as a pharmacist at Swedish Medical Center and elsewhere — may have caused her cancer to begin with.

Chemo is poison, by design. It's descended from deadly mustard gas first used against soldiers in World War I.

Crump knew she had her own war on her hands. She wanted to live long enough to see her 21-year-old daughter, Chelsea, graduate college.

And she wanted something else: She wanted young pharmacists and nurses to pay attention to her story.

Crump, who died of pancreatic cancer in September at age 55, was one of thousands of health-care workers who on the job was chronically exposed to chemotherapy agents for years before there were even voluntary safety guidelines in place.

Now some of those workers are being diagnosed with cancers that occupational-health specialists say could be linked to exposure to those same powerful drugs that have saved hundreds of thousands of patient lives.

An InvestigateWest investigation has found that the federal Occupational Safety and Health Administration (OSHA) does not regulate exposure to these toxins in the workplace, despite multiple studies documenting ongoing contamination and exposures.

Studies as far back as the 1970s have linked increased rates of certain cancers to nurses and physicians. Occupational-health experts believe that's because when nurses, pharmacists, technicians and, increasingly, even veterinarians mix and deliver the drugs, accidental spills, sprays and punctures put them in close, frequent contact with hazardous drugs.

A just-completed study from the U.S. Centers for Disease Control (CDC) — 10 years in the making and the largest to date — confirms that chemo continues to contaminate the work spaces where it's used and in some cases is still being found in the urine of those who handle it, despite knowledge of safety precautions.

Chemo agents have been classified as hazardous by OSHA since the mid-1980s. Hazardous drugs are those known or suspected to cause cancer, miscarriages, birth defects or other serious health consequences.

Jordan Barab, deputy assistant secretary of labor for OSHA, said in written response to questions from InvestigateWest that the agency doesn't have the resources to regulate workplace-drug exposures, although it is concerned about the issue.

OSHA has no regulatory authority to enforce safety practices with fines or sanctions, other than under its "General Duty" clause — a catchall regulation that allows OSHA inspectors to warn an employer if they see something that concerns them.

According to documents obtained by InvestigateWest through the Freedom of Information Act, OSHA has used the General Duty clause only once in 10 years to cite any health-care institution, including hospitals, clinics and dental and veterinary offices, for their handling of hazardous drugs.

"There is no other occupation population (that handles) so many known human carcinogens," said Thomas Connor, a research biologist with National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Connor has spent 40 years studying the effect of chemo agents on workers and is one of the lead authors on the latest study.

Tracing an individual's cancer to a particular exposure is difficult. It's one of the main reasons safety advocates have been thwarted in their efforts to get stricter regulations.

But the ranks of those who have became symbols for increased safety include pharmacists Bruce Harrison, of St. Louis, and Karen Lewis, of Baltimore; veterinarian Brett Cordes, of Scottsdale, Ariz.; and nurse Sally Giles, of Vancouver, B.C.

Like Crump, all of them eventually got cancer, or in Lewis' case, a precancerous condition. Cordes was diagnosed four years ago at age 35. Giles was in her 40s, and Lewis and Harrison were in their 50s when diagnosed. All but Lewis and Cordes are now dead.

Early exposure

On an afternoon in May of 2009, Crump sat in a coffee shop near her Redmond home and perused a list of chemo drugs now deemed hazardous for health-care workers to handle. She runs her fingers down the page. It's a long list: cyclophosphamide, doxorubicin, fluorouracil, methotrexate. And the list went on.

"Yeah, I worked with all of them," she said. Crump started at Swedish Medical Center in the early 1980s, before pharmacists used special protective "hoods" over countertops to contain spray and chemo contamination. They didn't use gowns or gloves.

They had no reason to think they should. Occasionally, drugs would spill on the countertops.

"We would wipe it off and throw (the towels) in the garbage," she said.

Most of the chemo came in vials and would be transferred into plastic IV bags. Sometimes there would be spray when they punctured the vials. Other drugs came in ampuls, glass vessels sized for a single infusion. "I'd file the neck of it, then snap real fast," she said. "A lot of times, I got cuts."

"But the feeling at the time was — whatever little vapors or splash — it was such a low exposure through the skin, it was insignificant."

That was a common attitude then — and now, said Dr. Melissa McDiarmid, director of occupational health at University of Maryland.

"So many people think: It's just a 'little bit.' They don't understand it's a little bit of something designed to be toxic and to be highly absorbed biologically."

A silent threat

Danish epidemiologists used cancer-registry data from the 1940s through the late 1980s to first report a significantly increased risk of leukemia among oncology nurses and, later, physicians. Last year, another Danish study of more than 92,000 nurses found an elevated risk for breast, thyroid, nervous-system and brain cancers.

"It's been a silent threat for a long time, with very little attention by the government," said Bill Borwegen, occupational health and safety director for Service Employees International Union (SEIU), the labor union that represents nurses nationally.

"We are concerned how they are handled. There's such a dearth of info on how to sample these agents. People don't know how to clean surfaces."

Chemotherapy agents, when dispersed in the air or onto surfaces, are invisible, difficult to clean, long-lasting, easily spread and capable of causing genetic damage. They've been found on the outsides of the drug vials shipped from manufacturers, on floors and countertops, on keyboards, and garbage cans and doorknobs.

Seth Eisenberg, an oncology nurse who works at Seattle Cancer Care Alliance and speaks nationally to nurses about safety issues, calls contamination of workplaces a "double whammy."

"It's difficult to detect," he said. "And difficult to get rid of."

Researchers at NIOSH, a division of the CDC, were so concerned, they issued an extensive alert about handling high-risk drugs.

The guidelines, published in 2004, urge strict precautions, including use of impervious chemo gowns, double-gloving, use of sophisticated "closed-system" devices and specialized ventilation hoods, face shields and respirators, "clean rooms" and other precautions.

But the NIOSH guidelines outlined in the alert are voluntary.

That's wrong, said McDiarmid. "We can no longer have these be optional ... We're talking human carcinogens here."

Change in procedure

Ten years into Crump's career, reports of health effects related to chemo exposure began to surface in Europe, and health-care workers started adopting rudimentary safety procedures.

Her pharmacy manager at Swedish took the warnings seriously and installed special ventilated hoods in the work spaces — considered state-of-the-art at the time.

The trouble was, the hoods were designed to keep chemicals sterile by blowing contaminants away from them and back out of the hood. That meant the worker standing outside the hood was still getting exposed, Crump said.

Lanny Turay worked in the same pharmacy as Crump and recalled many of the same experiences. He now manages pharmacy operations at Swedish Cancer Institute.

Safety practices have evolved over the years. Swedish now has a special dedicated area for mixing chemo and uses a different type of hood that no longer blows air back at the workers. Workers wear special gowns, gloves and sleeves, and they take other precautions to keep chemo from spreading around, he said.

Still, Crump wondered whether those early, ongoing exposures had contributed to the cancers she and her peers have gotten. She first recalled getting alarmed after a pharmacy tech — someone with whom she mixed a lot of chemo — died at age 29 of a brain tumor. Around the same time, several colleagues experienced miscarriages.

Since that time, a number of studies have shown an association between exposure to chemo agents and adverse reproductive effects including miscarriage, birth defects and low birth weights.

A 2005 survey of 7,500 nurses, reported in the journal Oncology Nursing Society, found significant associations with infertility and miscarriage in nurses who handled chemo before the age of 25.

Nurses, who occasionally spill the chemo drugs on their clothing or splash it on their skin, had a greater chance of premature labor if they administered nine or more doses of chemo per day. The survey also found that nurses who didn't use gloves as often while preparing chemo were more likely to have children with learning disabilities.

"Now all these people about my age are getting cancer — cervical, ovarian, prostate, endometrial, brain," Crump said. "All of us, at one time or another, worked with chemo — we wondered, well, is there a connection?"

Boosting safety

Swedish, Crump's former employer, has taken some advanced measures to protect its workers, said Turay, manager of oncology pharmacy operations.

"Sue Crump would be pleased to see what she would see today," said Turay. "She would also, I think, mimic what I'm saying ... that we've made great strides to be a better provider of care and a safer provider of care."

Some larger academic cancer-treatment centers, including Seattle Cancer Care Alliance, M.D. Anderson Cancer Center in Texas, and Huntsman Cancer Institute in Utah, also have taken safety precautions that include use of closed-system technology devices (CSTDs) to protect workers from exposures.

The devices, which add up to about $15 per chemo dose to the cost of care, are not required by law and not yet widely used in all settings where these drugs are used. Safety experts said using them is like adding air bags to a car — they add a layer of safety.

"Generally speaking, it's the larger academic institutions who have been adopters of CSTDs," said Eisenberg, the Seattle Cancer Care Alliance nurse who consults nationally on safety issues. "Unfortunately, the smaller community-based facilities (and physician offices) have largely ignored their use."

There are more than 5.5 million workers involved in nursing, pharmacy, transport and cleanup of chemo waste. Of those, experts estimate, about 2 million actually mix or dispense chemo. It can be a messy job. McDiarmid, the occupational-health expert, got interested after she saw a nurse spill the contents of a bottle of chemo drugs on herself and become violently ill.

Those numbers will grow; the ranks of cancer patients are projected to climb by 50 percent in the next decade as the population ages. More people will be required to prepare and deliver their treatment. And more of those people likely will be in nonhospital settings such as outpatient clinics or private homes.

In addition, chemo drugs have found wider application in the treatment of arthritis, multiple sclerosis and other diseases. For example, methotrexate is used to treat autoimmune diseases such as arthritis, and azathioprine and mitoxantrone are used to treat multiple sclerosis.

And veterinarians are increasingly using these drugs to treat animals, putting those who work in vets' offices in contact with chemo.

Generic drugs have made the treatment more affordable for pet owners, said Cordes, who became a safety consultant after he was diagnosed with thyroid cancer.

Cordes said he, like many veterinarians he's spoken with, handled chemo without understanding its dangers. More safety information is made available to practitioners of human medicine, he said.

"We slip through the cracks."

Beating the odds

On a sunny day in June 2009, Sue Crump has a list of things to do. She needs to teach her daughter, Chelsea, about mortgages and schedule an appointment with a financial planner. They are going through boxes of old photographs.

"I'm a practical thinker," she said. "And I'm practical about this."

By this, she means pancreatic cancer. Pancreatic cancer carries a grim prognosis. By the time it's diagnosed, it's typically too late to cure.

Crump already has outlived various prognoses — three to six months, then six months to a year. It's been more than a year now. Crump attributes it to sheer orneriness. "I'm Scotch and Irish," she said. "My Dad always said I'm two kinds of stubborn."

But cancer is a leveler, and her tumor markers are on the march. They've quadrupled in a few months.

By last fall, the cancer was on its final assault.

Chelsea Crump took a semester off from school to take care of her mom.

Sue Crump was stubborn to the end, cheating her expected death several times. She spent her last days in the Redmond home she had built, on land she had cleared by herself. She finally succumbed, surrounded by her family and her beloved dogs, in her living room on Sept. 13.

Shortly before she died, she said she hoped talking about her experiences would make new health-care workers pay a little more attention.

"Safety needs to be revisited," she said. "People don't take this seriously enough."

And she extracted a promise from her daughter.

Just before her mother died, Chelsea Crump promised she would go back to school and finish the degree in journalism she had started.

She also promised she would share her mother's story.

Carol Smith, a co-founder of InvestigateWest and former Seattle Post-Intelligencer medical reporter, can be reached at csmith@invw.org